Hemodiálisis y hemofiltración

Ayer fue un día más tranquilo ya que mi enfermera tenía solamente a un paciente a su cargo. Es por esto que como a lo largo de la tarde tuve momentos en los que estaba más libre, aproveché uno de esos momentos para ver como una enfermera de la planta de nefrología se acercó a nuestro servicio para iniciar a un paciente el tratamiento de diálisis. Fue entonces en cuando intenté recordar la teoría que había dado en la asignatura de Enfermeria Clínica III sobre las técnicas de depuración extrarenal, sin embargo notaba como no recordaba de forma clara la diferencia que existía entre hemodiálisis y hemofiltración, y que procesos fisiológicos intervenían en cada una. Es por esto que he decidido explicar en esta entrada las dos técnicas, a modo de recordatorio y de fijar mejor los conocimientos.

La hemodiálisis se trata de una técnica que utiliza la difusión y la ultrafiltración para depurar la sangre. Es eficaz para eliminar solutos de pequeño peso molecular como la urea, la creatinina y los iones. El circuito extracorpóreo se conecta al paciente mediante la línea arterial, y mediante una bomba de rodillo la sangre se impulsa hacia el dializador. En este, se encuentra la membrana semipermeable en la que se realiza la difusión y ultrafiltración. Cuando la sangre circula a través del dializador, las sustancias tóxicas pasan de la sangre al líquido de diálisis y mediante la presión hidrostática se extrae el agua. La sangre sale depurada del dializador y regresa al paciente por la línea venosa.

Esquema de la hemodiálisis.

La hemofiltración se basa en la eliminación de solutos mediante un transporte convectivo. El agua es arrastrada a través de una membrana semipermeable y se lleva con ella los solutos que son lo suficientemente pequeños para atravesar la membrana. El circuito extracorpóreo es similar al de hemodiálisis, aunque no hay líquido de diálisis y debemos reponer el volumen que se ultrafiltra menos el balance negativo que se quiera obtener. La reposición de líquido puede realizarse en la zona del circuito situada antes del filtro o después de que la sangre haya pasado por este.

Esquema de la hemofiltración.

CONVECCIÓN	DIFUSIÓN
Transporte activo. Gradiente de presión	Transporte pasivo. Gradiente de concentración.
Membrana alta permeabilidad.	Membrana semipermeable.
Moléculas de mediano y gran tamaño.	Moléculas de pequeño tamaño.
Reposición sí.	Reposición no.
Hemofiltración	Hemodiálisis.

Tabla comparativa entre convección y difusión.

Combinando esta dos técnicas se obtiene la hemodialfiltración. Se usa solución de diálisis y también se infunde líquido de reposición. Se extraen líquidos y solutos por convección y por difusión. Este método de depuración extrarenal es el más completo.

Cuando la enfermera de nefrología terminó de iniciar al paciente la hemodiálisis explicó las distintas presiones que se debían tener en cuenta. Ante esto me surgió la duda de qué información nos puede dar cada tipo de presión y qué debemos vigilar.

Las presiones que podemos monitorizar son las siguientes:

• Presión de entrada: es la presión con la que succiona la bomba para extraer la sangre del paciente. Es siempre negativa (-50/-150mmHg). Si baja, puede ser debido a acodamientos de la línea arterial o el flujo sea demasiado alto para el dispositivo de entrada.
• Presión de retorno o venosa: es la presión postfiltro, necesaria para que la sangre retorne al paciente. Es siempre positiva (50/150mmHg).Si aumenta, puede ser debido a que el catéter este acodado o el flujo de sangre sea demasiado alto.
• Presión de filtro: es siempre positiva (100/250mmHg). Si aumenta, puede ser debido a que la línea esté acodada o a que el filtro se esté coagulando.
• Presión del efluente: puede ser positiva o negativa (50/-150mmHg). Da una idea de cómo está funcionando el filtro.
• Presión transmembrana (PTM): es el promedio de presión de la sangre que pasa por el sistema más la presión negativa del lado por donde fluye el líquido.

Para acabar, me gustaría añadir a la entrada algunos diagnósticos de enfermería que podríamos identificar en un paciente sometido a técnicas de depuración renal extracorpórea:

 Hipotermia r/c pérdida de calor por circulación extracorpórea

Ante este diagnóstico, es importante vigilar la temperatura del paciente.

 Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c aumento de peso excesivo interdiálisis

Para actuar sobre este diagnóstico es importante observar signos de sobrecarga o retención de líquidos, así como vigilar el estado de hidratación.

Bibliografía:

Esteban A, Martín C. Manual de Cuidados Intensivos para Enfermería. 3ª Ed. Madrid: Springer-Verlag Ibérica; 2000

FitzGerald DJ, Cocere G. Hemofiltración y Mediadores Inflamatorios. Latinoamer Tecnol Extracorpo [revista en internet] 2006 [acceso 6 de febrero de 2013] 13 (1). Disponible en: http://perfline.com/revista/volume13/v13n1/v13n1_04_art.pdf

Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-20011. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Madrid Elsevier, 2009.